1. Bilirubin

Bilirubin là sắc tố “màu vàng”, là sản phẩm chuyến hóa của Hem. Hem dưới tác dụng của Hem oxygenase trong microsom, tạo thành biliverdin, rồi dưới tác dụng của biliverdin reductase tạo thành bilirubin. Hằng ngày ở người, bilirubin được sản xuất ra khoảng 250 – 300 mg. Trong đó 85% có nguồn gôc là của Hb từ hồng cầu già cỗi, 15% còn lại là từ hồng cầu bị phá hủy trong tủy xương (gọi là erythropoiesis không hiệu quả) và từ chuyển hóa của các nhân Hem trong các protein khác như myoglobin, cytochrom, peroxydase. Loại bilirubin không tan trong nước (được gọi là bilirubin tự do), lưu thông trong máu dưới dạng gắn kết với albumin của huyết thanh để vận chuyển về gan. Ở gan, bilirubin nhanh chóng liên kết với glucuronic acid dưới tác dụng của enzym glucuronyl transferase qua hai bước tạo thành bilirubin monoglucuronid và bilirubin diglucuronid (được gọi là bilirubin liên hợp, dễ tan trong nước)

Hình 1. Phản ứng tạo thành bilirubin liên hợp

Bilirubin liên hợp được bài tiết vào đường dẫn mật về túi mật, l thành phần chính của sắc tố mật. Bilirubin liên hợp phản ứng trực tiếp với muối Diazo tạo thành chất màu Azo, nên còn được gọi là bilirubin trực tiếp. Bilirubin liên hợp theo mật xuống ruột. Ở đại tràng với sự có mặt của các enzym của vi khuẩn ruột chúng lần lượt chuyển thành mesobihrubinogen, mesobilirubin rồi urobilinogen là những sản

phẩm có màu, đào thải qua phân. Một phần urobilinogen tái hấp thụ vào tĩnh mạch cửa trở về gan. Ở gan, một phần bài tiết vào mật, một phần trở lại máu được lọc bởi thận và bài tiết ra nước tiểu. Người trưởng thành, bình thường có khoảng 200 – 300mg bilirubin được bài tiết mỗi ngày. Phần lớn sản phẩm chuyển hóa của bilirubin được đào thải qua phân, một phần nhỏ là sản phẩm màu urobilinogen được đào thải ra nước tiểu (hình 4.3). Trong điều kiện bình thường, bilirubin có nồng độ thấp trong huyết thanh: 0,21– l,0 mg/dL (tương đương 3 – 17 pmol/L), phần lớn là dạng liên hợp. Khi nồng độ bilirubin huyết tăng trên 2mg – 3mg/dL sẽ xuất hiện rõ dấu hiệu vàng da lâm sàng.

2.   Các loại vàng da

Người ta chia vàng da theo các nguyên nhân sau:

2.1  Vàng da trước gan ( hình 2)

Vàng da trước gan là loại vàng da không tổn thương chức năng gan, nguyên nhân do tăng sự chuyển hoá thành bilirubin gặp trong các trường hợp dung huyết. Đặc trưng của bệnh là sự tăng bilirubin không liên hợp. Nồng độ bilirubin trong máu hiếm khi vượt mức 5mg/dL bởi chức năng gan vẫn bình thường nhưng quá tải. Bilirubin tự do không tan trong nước và gắn vào albumin nên không lọc qua thận. Vì vậy bilirubin tự do sẽ không có trong nước tiếu. Vàng da dung huyết có thê do nguyên nhân di truyền hay mắc phải.

• Tan máu di truyền do xuất hiện nhiều hồng cầu không bình thường, có sự tăng tốc độ phá huỷ hồng cầu trong tuỷ xương.
• Tan máu mắc phải hay gặp do truyền nhầm nhóm máu, do hoá chất….
• Vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh, có lượng bilirubin toàn phần huyết thanh dưới 5mg/dL, xuất hiện khoảng 3-5 ngày sau khi sinh. Nguyên nhân: (1) do sự tan máu quá mức khi sinh vì hồng cầu này có đời sông ngắn, vì sự thoái hoá của hồng cầu yếu ớt (erythropoiesis), (2) do gan của trẻ chưa hoàn thiện nên enzyme UDP glucuronyl transferase thiếu hụt tạm thời, (3) do tăng sự tái hấp thu bilirubin ở ruột bời β glucuronidase trong phân của trẻ sơ sinh, chúng thủy phân bilirubin liên hợp thành bilirubin không liên hợp tái hấp thu thụ dộng. Bilirubin huyết tăng cao vài ngày sau khi sinh rồi giảm dần và trỏ’ về bình thường. Nếu nồng độ bilirubin tăng cao dai dắng trên hai tuần hoặc tiếp tục tăng trên 15 mg /dL cần nghĩ tối bệnh lý do yếu tố Rh. Có một bệnh hiếm gặp đó là do thiếu hụt di truyền enzym glucose -6- phosphat dehydrogenase cũng gây tảng bilirubin liên hợp trong máu.

Bảng 1. Nồng độ các loại bilirubin huyết ở người binh thường

	mg/dL	μmol/L
Bilirubin toàn phần	0,2 – 1,0	3 – 17
Bilirubin liên hợp	0 – 0,2	0 – 3
Bilirubin không liên hợp	0,2 – 0,8	3 – 14

 

Bảng 2. Nồng độ bilirubin toàn phần/huyểt thanh ở trẻ em

Ngày tuổi	Đẻ non	Đẻ đủ tháng
24 giờ 48 giờ 3 – 5 ngày	1 – 6 mg/dL 6 – 8 mg/dL 10 – 12 mg/dL	2 – 6mg/dL 6 – 7mg/dL 4 – 6mg/dL

Hình 2. Vàng da trước gan

• Vàng da tại gan (hình 3)

Vàng da tại gan có thể do sự giảm hấp thu của tế bào, sự liên hợp không đầy đủ, hoặc do sự bài tiết không bình thường của bilirubin bởi tế bào gan.

Hội chứng Gilbert được đặc trưng bởi suy giảm sự hấp thu bihrubin của tế bào gan, nồng độ bilirubin thường thấp hơn 3mg/100ml và là bilirubin không liên hợp.

Hội chứng Crigler-Najjar là tổn thương gây ra bởi sự thiếu hụt của enzym UDP glucuronyl transferase. Loại này gồm hai typ. Typ I bệnh nặng không có enzym UDP glucuronyl transíerase trong gan. Bilirubin liên hợp không được tạo thành, mật nhạt màu. Typ II nhẹ hơn, thiêu hụt enzym, bilirubin liên hợp được tạo thành ít.

Hội chứng Dubin-Johnson và hội chứng Rotor’s là hai bệnh di truyền được đặc trưng bởi tăng bilirubin liên hợp trong máu do sự bài tiết của tế bào gan bị tổn thương.

Thuộc loại này còn phải kể đến các nguyên nhân do tôn thương tế bào gan trong các trường hợp viêm gan do virus.

Hình 3. Vàng da tại gan

2.3  Vàng da sau gan (hình 4)

Vàng da sau gan xảy ra do sự tắc nghẽn đường dẫn mật do sỏi mật hoặc bị khôi

5. Trong trường hợp này bilirubin liên hợp tảng rất cao trong máu và trong nước tiểu có nhiều bilirubin liên hợp (sắc tố mật), nồng độ urobilinogen trong nước tiểu giảm. Nếu tắc nghẽn nhiều, phân sẽ bạc màu./.Diễn biến hoạt độ các enzym trong vàng da tắc mật được thể hiện tại hình 5../.

Hết