1. Các bệnh của tụy

Vai trò của tụy trong bệnh đái tháo đường không trình bày trong phần này.

1.1.   Viêm tụy cấp (acute pancreatitis)

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm đột ngột của tuyến tụy. Biểu hiện có thể nhẹ nhàng nhưng cũng có thể nặng nề với viêm hệ thống, rối loạn chức năng đa cơ quan và đe dọa tính mạng.

Ở Việt Nam, ngoài nguyên nhân kinh điển như sỏi mật (thường gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới), lạm dụng rượu còn có một nguyên nhân quan trọng khác là giun chui ống mật – tụy, do các thuốc như furosemide và azathioprine, sử dụng estrogen, hội chứng cường giáp và tăng nồng độ calci trong máu, quai bị, hội chứng tăng lipid máu (nhất là tăng triglyceride), tổn thương tụy do phẫu thuật ổ bụng hoặc nội soi, ung thư tuyến tụy, giảm tưới máu trầm trọng trong sốc kéo dài, sau ghép thận.

Biểu hiện lâm sàng: hầu hết bệnh nhân viêm tụy cấp đều có đau bụng dữ dội vùng thượng vị. Nếu viêm tụy cấp do sỏi mật hoặc do giun thì đau thường xuất hiện đột ngột và nhanh chóng đạt đến cường độ dữ dội chỉ trong vòng vài phút, có thể tồn tại liên tục trong vòng vài ngày tư thế ngồi xổm hoặc nằm phủ phục. Biểu hiện nhiễm trùng trong viêm tụy cấp do rượu thường đến muộn sau 5 – 7 ngày. Các dấu hiệu khác đi kèm gồm: sưng và tăng cảm giác đau thành bụng, buồn nôn, nôn mửa, bụng chướng, sốt, mạch nhanh, vàng da.

Trong thể nặng xuất huyết hoại tử các triệu chứng toàn thân nặng nề với hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, bụng chướng và đau lan rộng có thể có dấu hiệu bụng ngoại khoa.

Xét nghiệm: không có một xét nghiệm máu nào đặc hiệu cho chẩn đoán viêm tụy cấp, việc kết hợp các xét nghiệm sẽ nâng cao giá trị của chẩn đoán:

Amylase: huyết thường bắt đầu tăng 12 giờ khi có triệu chứng đầu tiên và đạt đến nồng độ cao nhất sau khoảng 24 giờ, trở về bình thường sau 3 – 5 ngày. Hoạt độ amylase huyết tăng gấp 10 lần giới hạn bình thường.

Lipase: bắt đầu tăng khoảng từ 4 đến 8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng và đạt đỉnh sau 24 giờ. Tăng gấp 3 lần bình thường. Lipase giảm dần trong khoảng từ 8 đến 12 ngày. Xác định hoạt độ Lipase huyết được xem là đặc hiệu hơn trong viêm tụy cấp.

Ngoài hai enzym trên có thể xác định một số enzym và các sản phẩm khác của tuyến tụy như trypsin, peptide hoạt hóa trypsinogen (Trypsinogen Activation Peptide-TAP), cũng được xem là chất chỉ điểm trong viêm tụy cấp sớm và là yếu tố dự báo của viêm tụy cấp nặng.

Ngoài ra người ta cũng có thể xác định các chất miễn dịch kích hoạt đáp ứng viêm vì khi nhu mô tụy bị tổn thương, hàng loạt các enzym tiêu hóa sẽ giải phóng vào trong máu và đóng vai trò như các độc tố, làm kích hoạt “dòng thác” phản ứng viêm cấp tính trong cơ thể. Các tế bào đóng vai trò đáp ứng viêm như bạch cầu hạt và đại thực bào sẽ hoạt động mạnh mẽ, giải phóng một số cytokine và các chất trung gian gây viêm như protein phản ứng C (CRP), các interleukin (IL) – bao gồm các IL6, IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) và PMN elastase. Các chất này cũng có thể gián tiếp xác định mức độ nặng của bệnh, như khi CRP tăng trên 150 mg/dL sau 48 giờ sẽ có liên quan đến viêm tụy cấp nặng.

1.2.   Xơ hóa nang tụy (Cystic fibrosis)

Còn có tên gọi khác là quánh niêm dịch (mucoviscidosis): là bệnh di truyền, gen lặn, nhiễm sắc thể thường; có đặc điểm là rối loạn chức năng các tuyến nhầy và tuyến ngoại tiết khắp cơ thể. Bệnh tương đối phổ biến, tần suất khoảng 1/1600 trẻ sơ sinh. Các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể biểu hiện theo nhiều cách khác nhau như tắc ruột ở trẻ sơ sinh, viêm phổi nặng ở trẻ em và hiếm gặp hơn là kém hấp thụ do tụy ở người lớn. Bệnh làm các ống tụy, nang tuyến giãn ra, trở thành các nang nhỏ chứa đầy chất nhầy, có thể cản trở bài tiết dịch tụy xuống tá tràng hoặc tùy theo tuổi bệnh nhân mà khối nhầy này có thể gây tắc ruột. Bệnh tiến triển gây phá hủy và xơ hóa tụy, làm giảm chức năng tụy.

1.3.   Ung thư tụy (Pancreatic carcinoma)

Ung thư tụy gây tử vong khoảng 5% các ca tử vong do ung thư, tần suất mắc bệnh xếp hàng thứ tư của các loại ung thư có tiên lượng xấu. Tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật 5 năm là dưới 2% và 90% bệnh nhân chết trong vòng 1 năm từ khi chẩn đoán. . Phần lớn các khối u tụy là dạng ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm khoảng 55.440 ca và 43.330 trường hợp tử vong hàng năm ở Hoa Kỳ. Hầu hết các loại ung thư tụy đều là các khối u ngoại tiết phát triển từ các tế bào ống tuyến và các tế bào nang tuyến. Ung thư tuyến tụy phát sinh từ các tế bào ống tuyến thường gặp nhiều hơn 9 lần so với tế bào nang tuyến; 80% xảy ra ở đầu tụy. Ung thư biểu mô tuyến xuất hiện ở tuổi trung bình 55 và gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới 1,5 đến 2 lần.

Các triệu chứng bao gồm gầy sút cân, đau bụng, vàng da. Chẩn đoán bằng chụp CT, siêu âm nội soi và MRI. Điều trị phẫu thuật bằng hóa trị bổ trợ và xạ trị. Nếu khối u ở phần thân và đuôi của tụy, sự phát hiện bệnh thường trong giai đoạn tiến triển, tiên lượng xấu. Ung thư đầu tụy thường được phát hiện sớm hơn vì vị trí gần ống mật chung, gây vàng da, giảm cân, chán ăn và nôn.

Các khối u tế bào tiểu đảo của tụy ảnh hưởng đến chức năng nội tiết. Nếu u tế bào beta làm tăng tiết insulin, dẫn đến hạ glucose máu, sốc insulin thì u tế bào alpha làm tăng bài tiết gastrin gây ra hội chứng Zollinger-Ellison (có thể tăng tiết gastrin còn có nguồn gốc tá tràng), phân nhầy, loét dạ dày tái phát, dịch vị đa toan, tăng tiết gastrin, u tế bào beta gây tiết glucagon, hiếm gặp, sự tăng tiết glucagon thường liên quan đến đái tháo đường.

Các xét nghiệm thường quy cần được nhận thấy là: Tăng phosphatase kiềm và bilirubin vì tắc nghẽn đường mật hoặc di căn gan. Kháng nguyên tụy CA 19-9 có thể được sử dụng để theo dõi bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tụy và sàng lọc ở những người có nguy cơ cao (những người bị viêm tụy di truyền; ≥ 2 thành viên trong gia đình bị ung thư tuyến tụy. Tuy nhiên, xét nghiệm này không nhạy hoặc và không đủ đặc hiệu cho sàng lọc trong cộng đồng. Mức CA 19-9 giảm thể hiện hiệu quả của điều trị, tiếp tục tăng cho thấy sự tiến triển của bệnh. Amylase và lipase thường là bình thường.

 

Bảng 1. Phân loại mô bệnh học Ung thư tụy

Loại           ung thư	Tỷ lệ tương đối	Phát hiện hiển vi	Dấu chỉ hóa mô  miễn dịch	Biến đổi gen
Ung  thư biểu mô tuyến ống tụy (PDAC)	90%	Các tuyến và tạo mô xơ	p53 khác thường Mất SMAD4 MUC1 MSLN CA19-9	p53 SMAD4 KRAS p16
Ung thư biểu mô tế bào chùm nang tụy (ACC)	1% đến 2%	Diện mạo hạt	Trypsin Chymotrypsin Lipase	p53 SMAD4 APC ARID1A GNAS
Ung thư biểu mô tuyến vảy	1% đến 4%	Sự kết hợp các tế bào dạng tuyến và tế bào biểu mô vảy	Dương tính với: CK5/6 CK7 p63 Âm tính với: CK20 p16 p53	KRAS p53
U thần kinh nội tiết tụy	5%	U đa ổ	Chromogranin Synaptophysin	MEN1 DAXX/ATR X
Tiền           ung thư: U nhú nhầy trong ống (IPM N)	3%	Tế bào biểu mô nhầy. Sinh sôi trong ống tụy.	Mucin 5AC	KRAS GNAS

 

2. Hóa sinh dạ dày

2.1. Dịch vị

Ngoài ra chất nhày của dịch vi sẽ bao bọc thức ăn giúp quá trình vận chuyển thức ăn trong ống tiêu hóa dễ dàng hơn.

Dịch vị có chứa 95% nước,0,5%vật chất khô,bao gồm: các enzym, ,acid lactic,urelactic,ure, acid uric và chất vô cơ (HCl,muối clorrid,muối sunfat của các nguyên tố Ca,Na,K,Mg.)Có 4 loại tế bào rong tuyến vị enzym trong tuyến vị:

=Tế bào chính tiết Pepsinogenls dạng tiền enzym

• HCl do các tế bào viền tiết ra, HCl để tác động lên pepsinogen, biến chúng thành
• Chất nhầy do tế bào cổ phễu tiết ra, giúp bảo vệ niêm mạc dạ dày tránh tác động ăn mòn của HCl do tế bào viền tiết ra.

Sự tiết dịch vị chịu ảnh hưởng của gastrin. Gastrin được sản xuất bởi các tế bào G của tá tràng và trong hang vị của dạ dày tiết vào máu. Gastrin đã được chứng minh là có các chức năng: kích thích tế bào đỉnh tiết HCl, làm các tế bào chính tiết ra pepsinogen, tăng khả năng vận động cơ và tăng cường các cơn co thắt dạ dày. Tăng cường các cơn co thắt ở hang môn vị và dãn cơ vòng môn vị, làm tăng lượng dịch dạ dày tiết ra. Gây ra tiết dịch tụy và dịch mật. Gastrin góp phần vào phản xạ của dạ dày.

2.2.   Viêm loét dạ dày tá tràng

Viêm loét dạ dày – tá tràng là viêm loét lớp bên trong của dạ dày, phần đầu tiên của ruột non hoặc đôi khi là dưới thực quản. Tùy theo các vị trí của viêm và loét mà có các tên gọi là viêm dạ dày, viêm hang vị, viêm tâm vị, viêm bờ cong nhỏ hoặc loét bờ cong nhỏ, loét hang vị, loét tiền môn vị, viêm loét tá tràng.

Có nhiều nguyên nhân, một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra viêm loét đường ruột là loại xoắn khuẩn Helicobacter pylori (HP), một loại trực khuẩn sống trên lớp nhầy niêm mạc dạ dày. Tỉ lệ do vi khuẩn này gây ra tới 70 – 90%. Vi khuẩn thường lây truyền qua đồ đựng thực phẩm, bàn chải đánh răng và nụ hôn.

Việc chẩn đoán xác định viêm dạ dày và ống tiêu hóa nói chung chủ yếu dựa vào kết quả nội soi.

Các xét nghiệm hóa sinh giúp việc tìm nguyên nhân như phát hiện nhiễm khuẩn helicobacter pylori trong dạ dày:

-* Xét nghiệm hơi thở – kỹ thuật không xâm lấn (non-invasive ¹³C, còn gọi là xét nghiệm hơi thở ure ¹³C (¹³C-urea breath test: UBT)): dựa trên nguyên tắc có khả năng sản xuất enzym urease, Urease sẽ phân hủy ure (có chứa carbon ghi dấu ¹³C hoặc ¹⁴C) theo phản ứng:

Urease (từ H.pylori)

¹³CO(NH₂)₂ + 2H₂0 + H⁺ →   H¹³CO₃^– + 2NH₄⁺

Bicarbonate H¹³CO₃^– giải phóng sẽ được hấp thụ qua lớp dịch của dịch dạ dày vào máu tuần hoàn, về phổi và tạo thành ¹³CO₂ theo phản ứng:

H¹³CO₃^– + H⁺ → ¹³CO₂ + H₂O

¹³CO₂ sinh ra được bài xuất qua hơi thở được thu lại vào một túi nilon họặc thẻ rồi được ¹³CO₂ đưa vào dung dịch hấp thụ. Sau đó, ¹³CO₂ trong dung dịch này sẽ được đo bởi máy phổ khối (mass spectrometer) hoặc máy phổ hồng ngoại (infraredspectroscopy).

–  *Xét nghiệm máu – tìm kháng thể HP trong máu:xét nghiệm dựa trên nguyên lý kết hợp kháng nguyên (thuốc thử) – kháng thể (huyết thanh của bệnh nhân), kết quả Xét nghiệm gián tiếp xác định sự hiện diện kháng thể IgG và IgM có trong huyết thanh bệnh nhân, sự hiện diện các loại kháng thể này cho thấy bệnh nhân đã nhiểm HP hay đã từng bị nhiễm HP.

– Xét nghiệm phân – tìm kháng nguyên HP trong phân: bệnh nhân ngưng sử dụng các thuốc như kháng sinh, thuốc trung hòa acid dạ dày, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày 2 tuần trước khi làm xét nghiệm.

2.3 Viêm dạ dày thể teo

Viêm dạ dày thể teo (atrophic gastritis-AG) phát triển khi niêm mạc dạ dày bị viêm trong vài năm, thường là kết quả của nhiễm trùng do vi khuẩn H.pylori gây ra, cũng có trường hợp, viêm dạ dày thể teotự miễn. Xét nghiệm có thể có mức độ pepsinogen huyết thấp, có mức độ cao của gastrin huyết, mức B-12 huyết

Việc thấp (gặp ở những người có viêm dạ dày thể teo tự miễn dịch).chẩn đoán xác đinh các bênh đường tiêu hóa nói chung dựa trên kỹ thuật nội soi là chính. Trong bệnh dạ dày, xác định Pepsinogen có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi các trường hợp viêm dạ dày thể teo. Pepsinogen có 2 loại: Pepsinogen I (PG I) và Pepsinogen II (PG II), PG I được sản xuất chủ yếu ở thận – đáy vị, PGII được sản xuất rải rác ở toàn bộ dạ dày và cả hành tá tràng. Nồng độ PG thay đổi trong tổn thương dạ dày. Nồng độ PGI/ht ↓ tỷ lệ PGI/II ↓ có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ và phát hiện sớm viêm teo và ung thư dạ dày. Nồng độ PGI ≤ 64 ng/mL và PG I/II (PGR) ≤ 4,5 là giá trị dự báo ung thư dạ dày với độ nhạy 80,5% và độ đặc hiệu là 89,8% (tốt hơn các marker CA 19-9, CEA).

Các đột biến trong gen MUTYH được di truyền theo kiểu lặn trên NST thường, có nghĩa là hai bản sao của gen phải được thay đổi để một người bị ảnh hưởng bởi rốiloạn này. Thông thường, cha mẹ của một đứa trẻ mắc chứng rối loạn lặn NST thường không bị ảnh hưởng nhưng là người mang một bản sao của gen bị thay đổi.

Ung thư dạ dày là một trong những căn bệnh ung thư phổ biến và thường gặp nhất tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Việc sàng lọc phát hiện sớm bệnh sẽ mang lại hiệu quả tích cực trong công tác phòng ngừa và điều trị. Một trong những phương pháp giúp tầm soát ung thư dạ dày hiệu quả đó chính là xét nghiệm Pepsinogen.

Các marker được sử dụng trong ung thư đường tiêu hóa là CEA, CA 72-4 và CA 19-9,9.

3.   Hóa sinh ruột

Nhờ diện tích hấp thụ lớn cùng với cấu trúc đặc biệt của niêm mạc ruột mà ruột non là nơi xảy ra sự tiêu hóa và hấp thụ thức ăn chính của cơ thể. Lượng dịch được hấp thụ hàng ngày khoảng 8 – 9 lít bao gồm dịch tiêu hóa và dịch của thức ăn, khoảng 77,5 lít được hấp thụ ở ruột non, còn lại xuống ruột già.

Quá trình chuyển hóa và hấp thụ chất dinh dưỡng ở ruột non diễn ra như sau: thức ăn từ dạ dày sẽ được đẩy xuống ruột non sẽ được tiêu hóa bởi dịch tụy, dịch mật và dịch ruột. Các chất dinh dưỡng, điện giải và nước có trong thức ăn sẽ được hấp thụ qua thành ruột. Những chất này sẽ được vận chuyển qua đường tĩnh mạch vào gan để lọc lại. Sau đó mới tiếp tục được vận chuyển về tìm qua đường tĩnh mạch chủ. Lúc này tim sẽ co để chuyển máu có chất dinh dưỡng đi nuôi cơ thể.

Thăm dò chức năng ruột chủ yếu là thăm dò chức năng hấp thụ của ruột non bao gồm:

Thăm dò khả năng hấp thụ protit, bằng việc định lượng protein máu và điện di, làm bilan protid bằng phương pháp kinh điển hay bằng đồng vị phóng xạ (albumin hoặc polyvinylkyroli on đánh dấu với I¹³¹).

Thăm dò khả năng hấp thụ lipid bằng định lượng lipid và cholesterol máu, định lượng becaroten ở máu, làm bilan chất mỡ bằng phương pháp kinh điển hay bằng đồng vị phóng xạ (triclein hoặc axit oleic đánh dấu với I¹³¹).

Thăm dò khả năng hấp thụ carbohydrat bằng nghiệm pháp tăng glucose (xem nghiệm pháp này trong chương rối loạn chuyển hóa carbohydrat). Tuy nhiên nghiệm pháp này không đánh giá đúng khả năng hấp thụ của ruột với carbohydrat. Hiện nay, người ta dùng một loại đường khác có tính chất đặc hiệu hơn, đó là D- xylose. Nghiệm pháp D-xylose: cho người bệnh uống 25g D-xylose rồi tập trung nước tiểu trong 5 giờ sau để định lượng D-xylose (bình thường phải có 5 đến 6 g ở nước tiểu và định lượng D-xylose ở máu sau hai giờ (bình thường phải có 35g).

Thăm dò khả năng hấp thụ B12, acid folic, Fe, Ca,… bằng định lượng các chất đó ở máy và dùng các đồng vị phóng xạ.

Ngoài các bệnh lý viêm ruột, tắc ruột, các khối u ác tính ở ruột cũng được đề cập đến như:

Bệnh Celiac: bệnh xảy ra khi hệ miễn dịch của cơ thể phản ứng lại với sự hiện diện của các protein gluten có trong các thực phẩm như yến mạch, lúa mì,… khiến cho các tế bào biểu mô ruột non bị phá vỡ;

Bệnh Crohn: là chứng viêm đường tiêu hóa mạn tính. Những người bị bệnh này thường có nguy cơ cao bị u ruột non ác tính và ung thư đại trực tràng;

Hội chứng đa polyp tuyến (Familial adenomatous polyposis- FAP) bệnh này có tính chất di truyền với triệu chứng là hình thành rất nhiều (hàng chục và có thể đến hàng trăm) polyp trong đường tiêu hóa. Phần lớn các polyp xuất hiện ở đại trực tràng, còn ở dạ dày và ruột non. Những bệnh nhân bị FAP cũng nằm trong đối tượng dễ bị mắc ung thư ở các cơ quan trong đường tiêu hóa (ung thư tuyến giáp, ung thư tá tràng, ung thư dạ dày). Bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) là một tình trạng di truyền trội, hình thành chủ yếu ở biểu mô của ruột già, khởi bắt đầu lành tính, chuyển đổi thành ung thư ruột kết khi không được điều trị. Biến thể đã được biết là FAP do khiếm khuyết gen APC (adenomatous polyposis coli) trên nhiễm sắc thể số 5. Một loại FAP khác là do khiếm khuyết trong gen MUTYH trên nhiễm sắc thể số 1. Việc phát hiện và loại bỏ trước khi di căn ra ngoài đại tràng có thể làm giảm đáng kể và trong nhiều trường hợp, loại bỏ sự lây lan của ung thư../.